強直性脊柱炎

(別名強脊炎,龜背)

強直性脊柱炎簡稱“強脊炎”(AS),是脊椎及其附屬組織的一種慢性自身免疫性疾病,是脊椎的慢性進行性炎癥性病變,常可累及到眼、肺、心血管、腎臟等多個臟器。癥狀常以膝、髖、骶骼關節疼痛為始,逐漸蔓延,上至枕骨,下至足跟。因反復疼痛,可導致脊柱前后左右不能屈伸、轉側,重者畸形而致殘。歷代醫家類似“強脊炎”癥狀的病名記載有“龜背風”、“竹節風”、“骨痹”、“尪痹”、“大僂”等,認為本病是以腎虛為先,寒邪深入骨髓,氣血凝滯,脊柱失去溫煦所致。一般認為男性發病率高于女性。目前西醫對強直性脊柱炎尚缺乏特效的治療手段,但山東淄博古方中醫疑難病研究所對本病的診療具有一定的優勢。

強直性脊柱炎起病大多緩慢而隱匿。男性多見,且一般較女性嚴重。強直性脊柱炎發病年齡多在10~40歲,以20~30歲為高峰。16歲以前發病者稱幼年型強直性脊柱炎,45~50歲以后發病者稱晚起病強直性脊柱炎。

病因

強直性脊柱炎的中醫病因:

本病大多由于寒濕外襲,濕熱浸淫,跌打損傷,瘀血阻絡,氣血運行不暢,或先天稟賦不足,腎精虧虛,骨脈失養所致。具體有以下幾個原因:

1.風濕寒邪外襲:由于久居濕冷之地,或冒雨涉水,勞汗當風,衣著濕冷,或氣候劇變,冷熱交錯而致風濕寒之邪侵襲人體,注于經絡,留于關節,氣血痹阻而致本病。

2.濕熱浸淫:歲氣濕熱行令,或長夏之際,濕熱交蒸或寒濕蘊積日久,郁而化熱,濕熱之邪浸淫經脈,痹阻氣血,筋骨失養而致本病。

3.瘀血阻絡:跌仆挫傷,損及腰背,瘀血內停,阻滯經脈,氣血運行不暢,筋骨失養而致。

4.腎精虧虛:先天稟賦不足,加之勞累太過,或久病體虛,或年老體衰,或房室不節以致腎精虧損,筋骨失養而發本病。

總之,在中醫看來,先天稟賦不足,腎精虧虛,筋骨失養是本病的主要病理基礎,而寒濕痹阻,濕熱浸淫,瘀血阻絡,氣血運行不暢,則是造成本病發生的基本病理因素。

強直性脊柱炎的中醫病機:

強直性脊柱炎的發病與人的體質因素有明顯的關系,與先天稟賦不足直接相關,因腎虛致臟腑功能失調,使有形之邪自內發,或因督滯而感受外邪,使正氣無力祛邪而致風、寒、濕之邪氣滯留而引發本病。

強直性脊柱炎的主要病變在脊柱,骶髂關節和腰背部,根源卻在腎督。腎主骨生髓,藏精統督,腎所藏之精可分兩種:一種是先天之精,指稟受于父母的生殖之精,人體元陰的別稱,是天癸,腎氣化生的物質基礎;另一種是后天之精,指人機體的氣、血、津液和食物中吸收的水谷之精,是人生長發育中作用比較突出和重要的部分,這兩種精氣相互依存。因此,任何一種精氣不足,必受累到五臟六腑,引起腎虛,使身體虛衰,免疫力下降。腎精的盛衰關系著骨的生長發育和骨質的堅強脆弱,腎精一旦虧虛,骨髓生化即失常,不能榮養骨骼,而生骨痹,使筋骨脆弱無力,腰膝疼痛,不得屈伸。

強直性脊柱炎的西醫病因病機:

強直性脊柱炎的病因目前尚未完全闡明,大多認為遺傳、感染、免疫環境因素等有關。

1.遺傳 遺傳因素在AS的發病中具有重要作用。據流行病學調查,AS病人HLA-B27陽性率高達90%~96%,而普通人群HLA-B27陽性率僅4%~9%;HLA-B27陽性者AS發病率約為10%~20%,而普通人群發病為1‰~2‰,相差約100倍。有報道,AS一組親屬患AS的危險性比一般人高出20~40倍[12],國內調查AS一級親屬患病率為24.2%,比正常人群高出120倍。HLA-B27陽性健康者,親屬發生AS的機率遠比HLA-B27陽性AS病人親屬低。所有這些說明HLA-B27在AS發病中是一個重要因素。

2.感染 近年來研究提示AS發病率可能與感染相關。Ebrimger[16]等發現AS病人大便中肺炎克雷白菌檢出率為79%,而對照組<30%;在AS活動期中腸道肺炎克雷白菌的攜帶率及血清中針對該菌的IgA型抗體滴度均較對照組高,且與病情活動呈正相關。有人提高克雷白菌屬與HLA-B27可能有抗原殘期間交叉反應或有共同結構[17、18],如HLA-B27(宿主抗原殘基72至77)與肺為克雷白菌(殘基188至193)其有同源性氧基酸序列,其他革蘭陰懷菌是否有抗體與這種合成的肽序列結合,HLA-B27陽性AS病人有29%,而對照組僅5%[15]。Mason等統計,8

癥狀

強直性脊柱炎的相關癥狀有

強直性脊柱炎古方中醫癥狀:

1.強直性脊柱炎癥狀 早期癥狀常為腰骶痛或不適、晨僵等。也可表現為臀部、腹股溝酸痛或不適,癥狀可向下肢放射,類似坐骨神經痛。少數患者可以頸、胸痛為首發表現。癥狀在靜止、休息時反而加重,活動后可以緩解。夜間腰痛可影響睡眠,嚴重者可在睡眠中痛醒,需下床活動后方能重新入睡。

約半數患者以下肢大關節如髖、膝、踝炎癥為首發病狀。常為非對稱性、反復發作與緩解,較少表現為持續性租破壞性,的區別于類風濕關節炎的特點。其他癥狀如附著點炎所致胸助連結、脊椎骨突、髂嵴、大轉子、坐骨結節及足跟、足掌等部位疼痛。典型表現為腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動受限和胸廓活動度減少。腰椎和胸廓活動度降低早期多為附著點炎引起,對非甾體抗炎藥反應良好。后期為脊柱強直所致,對治療反應不大。

隨著病情進展,整個脊柱可自下而上發生強直。先是腰椎前凸消失,進而呈駝背畸形、頸椎活動受限。胸肋連結融合,胸廓變硬,呼吸靠隔肌運動。關節外表現包括眼葡萄膜炎、結膜炎、肺上葉纖維化、升主動脈根和主動脈瓣病變,以及心傳導系統受累等。神經、肌肉癥狀如下肢麻木、感覺異常及肌肉萎縮等也不少見。晚期病例常伴嚴重骨質疏松,易發生骨折。頸椎骨折常可致死。

強直性脊柱炎體征:

強直性脊柱炎體征 常見體征為骶髂關節壓病,脊柱前屈、后伸、側彎和轉動受限,胸廓活動度減低,枕墻距>0等。

骶髂關節檢查常用"4"字試驗。方法:患者仰臥,一腿伸直,另一腿屈曲置直腿上(雙腿呈4字狀)。檢查者一手壓直腿側髂嵴,另一手握屈腿膝上搬、下壓。如臀部出現疼痛,提示屈腿側存在骶髂關節病變。

腰椎活動度檢查常用Soh?ber試驗。方法:患者直立,在背部正中線髂嵴水平作一標記為零,向下作5cm標記,向上作10cm標記。讓患者彎腰(保持雙腿直立),測量上下兩個標記間距離,若增加少于4cm則為陽性。

胸廓活動度檢查:患者直立,用刻度軟尺測其第4肋間隙水平(女性乳房下緣)深呼、吸之胸圍差,小于5cm為異常。

強直性脊柱炎古方中醫癥狀診斷標準:

1.臨床標準:①下腰痛持續至少3個月,活動(而非休息)后可緩

檢查

強直性脊柱炎檢查:

血常規及血沉血常規可大致正常,部分病人可有正細胞低色素性貧血和白細胞增多。多數病人在早期或活動期血沉增速,后期則血沉正常。血沉增速有助于對臨床和X線表現可疑的病人進行診斷。尿常規當腎臟發生淀粉樣變病時,可出現蛋白尿。

實驗室及相關檢查

一、實驗室檢查 無特異性或標記性指標。類風濕因子陰性,活動期可有血沉、C反應蛋白、免疫球蛋白(尤其是IgA)升高。90%左右患者HLA-B27陽性。

二、影像學檢查 放射學骶髂關節炎是診斷的關鍵,因此提高其敏感性和可靠性均甚重要。

1.常規X線片 簡便經濟,應用最廣。臨床常規照骨盆正位片除觀察骶髂關節外,還便于了解髖關節、坐骨、恥骨聯合等部位病變。腰椎是脊柱最早受累部位,除觀察有無韌帶鈣化、脊柱"竹節樣"變、椎體方形變,以及椎小關節和脊柱生理曲度改變等外,尚可除外其他疾患。

2.骶髂關節CT檢查 CT分辨力高,層面無干擾,能發現骶髂關節輕微的變化,有利于早期診斷。可用于對常規X線片難以確診的病例。還可用于患者隨訪。

3.骶髂關節MRI檢查 MRI檢查能發現更早期的骶髂關節炎,但價格昂貴,尚難普及。

 

鑒別診斷

強直性脊柱炎常需要與下列疾病進行鑒別:

1.腰骶關節勞損 慢性腰骶關節勞損為持續性、彌漫性腰痛,以腰骶部最重,脊椎活動不受限,X線無特殊改變。急性腰骶關節勞損,疼痛因活動而加理,休息后可緩解。

2.骨關節炎 常發生于老年人,特征為骨骼及軟骨變性、肥厚,滑膜增厚,受損關節以負重的脊柱和膝關節等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀,與AS易混淆;但本病不發生關節強直及肌肉萎縮,無全身癥狀,X線表現為骨贅生成和椎間隙變窄。

3.Forestier病(老年性關節強直性骨肥厚) 脊椎亦發生連續性骨贅,類似AS的脊椎竹節樣變,但骶髂關節正常,椎間小關節不受侵犯。

4.結核性脊椎炎 臨床癥狀與AS相似,但X線檢查可資鑒別。結核性脊柱炎時,脊椎邊緣模糊不清,椎間隙變窄,前楔形變,無韌帶鈣化,有時有脊椎旁結核膿腫陰影存在,骶髂關節為單側受累。

5.類風濕性關節炎 現已確認AS不是RA的一種特殊類型,兩者有許多不同點可資鑒別。RA女性多見,通常先侵犯手足小關節,且呈雙側對稱性,骶髂關節一般不受累,如侵犯脊柱,多只侵犯頸椎,且無椎旁韌帶鈣化,有類風濕皮下結節,血清RF常陽性,HLA-B27抗原常陰性。

6.腸病性關節病 潰瘍性結腸炎、局限性腸炎或腸原性脂肪代謝障礙(Whipple)都可發生脊柱炎,且腸病性關節病受累關節和X線改變與AS相似而不易區別,因此需要尋找腸道癥狀和體征,以資鑒別。潰瘍性結腸炎的結腸粘膜潰瘍,水腫及血性腹瀉;局限性腸炎的腹痛、營養障礙及瘺管形成;Whipple病的脂肪瀉,急劇消瘦等,都有助于原發性疾病的診斷。腸病性關節病HLA-B27陽性性率低,Crohn病病人腸灌注液IgG增高,而AS病人腸灌液中IgG基本正常。

7.Reiter綜合征和牛皮癬關節炎 兩病均可發生脊柱炎和骶髂關節炎,但脊柱炎一般發生較晚,較輕,椎旁組織鈣化少,韌帶骨贅以非邊緣型為主(纖維環外纖維組織鈣化),在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節樣脊柱不同;骶髂關節炎一般為單側性或雙岕非對稱損害,牛皮癬關節炎則有皮膚銀屑病損害等可代鑒別。

8.腫瘤 腫瘤亦可引起進行性痛痛,需作全面檢查,明確診斷,以免誤診。

強直性脊柱炎診斷與鑒別診斷

1.診斷 常用1984年修訂的紐約標準。其內容包括:

(1)臨床標準:①腰痛、晨僵3個月以上,活動改善,體息無改善;②腰椎額狀面和矢狀面活動受限;③胸廓活動為低于相應年齡、性別的正常人。

(2)放射學標準:骶髂關節炎,雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ~Ⅳ級。Ⅱ級為輕度異常,可見局限性侵蝕、硬化,但關節們隙正常。Ⅲ級為明顯異常,在侵蝕、硬化、關節間隙增寬或狹窄、部分強直等1項(或以上)改變。Ⅳ級為嚴重異常,即完全性關節強直。

(3)診斷:肯定強直性脊柱炎:符合放射學標準和1項(及以上)臨床標準者。可能強直性脊柱炎:符合3項臨床標準,或符合放射學標準而不伴任何臨床標準者。

2.鑒別診斷 應與機械性腰痛、彌漫性特發性骨質增生癥鑒別。早期,尤以外周關節炎為首發癥狀者應與類風濕關節炎鑒別。還應與其他脊柱關節病鑒別。

幼年型強直性脊柱炎發病時腰、背痛等中軸關節癥狀少見。由于骨骼發育不成熟,骨盆片對早期骶髂關節炎診斷的幫助

并發癥

強直性脊柱炎常見的并發癥包括:

1.心臟病變:以主動脈瓣病變較為常見,據尸檢發同約25%AS病例有主動脈根部病變,心臟受累在臨床上可無癥狀,亦可有明顯表現。臨床有不同程度主動脈瓣關閉不全者約1%;約8%發生心臟傳導阻滯,可與主動脈瓣關閉不全同時存在單獨發生,嚴重者因完全性房室傳導阻滯而發生阿一斯綜合征。當病變累及冠狀動脈口時可發生心絞前。少數發生主動脈瘤、心包炎和心肌炎。合并心臟病的AS病人,一般年齡較大,病史較長,脊柱炎及外周關節病變較多,全身癥狀較明顯。Gould等檢查21例AS病人心功能,發現AS病人的心功能明顯低于對照組。

2.眼部病變:長期隨房,25%AS病人有結膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎,后者偶可并發自發性眼前房出血。虹膜炎易復發,病情越長發生率愈高,但與脊柱炎的嚴重程度無關,有周圍關節病者常見,少數可先于脊柱炎發生。眼部疾病常為自限性,有時需用皮質激素治療,有的未經恰當治療可致青光眼或失明。

3.耳部病變:Gamilleri等報道42例AS病人中1/2例(29%)發生慢性中耳炎,為正常對照的4倍,而且,在發生慢性中耳炎的AS病人中,其關節外明顯多于無慢性中耳炎的AS病人。

4.肺部病變:少數AS病人后期可并發上肺葉斑點狀不規則的纖維化病變,表現為咳痰、氣喘、甚至咯血,并可能伴有反復發作的肺炎或胸膜炎。X線檢查顯示雙側肺上葉彌漫性纖維化,可有囊腫形成與實質破壞,類似結核,需加以鑒別。

5.神經

分型

強直性脊柱炎古方病因病機分型:

1.寒濕痹阻型

證見:腰骶部或者脊背疼痛,疼痛牽連到頸項,或者早晨起床腰骶部和背部僵硬,活動不利。逢陰雨天時疼痛加劇,舌質淡苔薄白,脈沉弦或細遲。

2.濕熱阻絡型

證見:腰骶脊背酸痛重著,或關節紅腫疼痛,煩熱,口苦,小便黃赤,大便不爽,舌紅苔黃膩,脈濡數。

3.腎虛督空型

證見:腰骶脊背酸軟疼痛,喜溫喜按,勞累或遇寒加重,兼見畏寒肢冷、膝軟無力,或男子陽痿早泄、女子月經后期,舌淡苔白,脈沉細。

4.肝腎陰虛型

證見:腰骶脊背疼痛,痛勢綿綿,喜揉喜按,或關節強直變形,曲伸不利,兼見形體消瘦、面色潮紅、頭暈目眩、耳鳴耳聾、手足心熱,舌紅少苔,脈細數。

5.瘀血阻絡型

證見:腰背疼痛劇烈,固定不移,夜間尤甚,活動減輕,或關節屈曲變形,舌黯有瘀點瘀斑,脈細澀。

中醫治療

強直性脊柱炎的中醫辨證治療:

1.腎督虧虛、寒濕痹阻:

多為強直性脊柱炎的早期階段。初起時多見游走性關節疼痛(以下肢關節常見),以后漸至腰骶、脊背疼痛,伴有腰背肢體酸楚重著,或晨起時腰背僵痛,活動不利,活動后痛減,陰雨天加劇。舌苔薄白或白膩,脈沉弦或濡緩。

治以補腎益督、散寒通絡。

2.肝腎陰虛、濕熱痹阻:

多見于活動期。常見腰背疼痛,晨起時強直不適、活動受限,患處肌膚觸之發熱,夜間腰背疼痛加重,翻身困難,或伴有低熱,夜間肢體喜放被外,口苦口渴不欲飲,便秘尿赤,舌紅、苔黃膩,脈滑數。

治以補益肝腎、清熱解毒、化濕通絡。

3.肝腎虧虛、痰瘀痹阻:

多見于緩解期。常見腰骶及脊背部疼痛,頸項脊背強直畸形、俯仰轉側不利,活動受限,胸悶如束,伴有頭暈耳鳴,低熱形羸或畏寒肢冷,面色晦暗,唇舌紫暗、苔白膩或黃膩,脈脈細澀或細滑。

治以滋補肝腎,化痰祛瘀通絡。

山東淄博古方臨床治療強直性脊柱炎時,強調在符合古方中醫辨證論治原則的前提下,選用一些古方秘方藥理研究證實對強直性脊柱炎具有針對性治療作用的藥物,經過多年的山東淄博古方中醫疑難病研究所臨床實踐,總結古方秘方治療強直性脊柱炎具有顯著療效。

預防

強直性脊柱炎古方預防:

保持正確的日常起居姿勢是預防脊柱及外周關節畸形的措施之一。要時刻告誡患者在行走時盡量挺直腰板,兩肩放平,頭要擺正;站立時盡量收腹挺胸,兩目平視;坐位時坐直背靠椅背,不能久坐沙發、軟椅、矮凳,盡量不坐躺椅;臥位時應睡硬板床,鋪上4~5厘米厚的軟墊,不用枕頭或用薄枕頭,可減少頸椎前彎。對腰椎曲度消失或強直者,平臥時在腰部墊一小枕頭。禁止睡軟床墊。睡姿宜仰臥或俯臥,避免屈曲側臥,以保持腰、頸部的生理曲度,防止脊柱及髖關節變形。

禁忌

強直性脊柱炎古方生活禁忌:

強脊炎患者的病情有進行性、反復發作加重的特點,危害在于可形成脊柱及外周關節鈣化、骨化而致殘。

1.養成每天運動的習慣。原則上,能讓關節活動的運動,如游泳、柔軟操、舞蹈都可以。不能活動脊椎的運動如騎自行車,或會沖撞及接觸性的運動如柔道、籃球則應避免。至于慢跑則不被鼓勵,因為慢跑有可能導致腳底或腳后跟肌腱發炎,以致行走困難。

2.保持良好的立姿及坐姿、每天定時作深呼吸、擴胸、挺直軀干等強化背肌與腹部柔軟度的動作與伸展操都很重要。這些運動可以軟化僵硬處,維持關節伸展性,延緩病變的發展。

3.若您已有脊椎融合或竹竿狀脊椎,則需避免脊椎過度受力或彎曲。

4.由于患者的負重能力下降,因此應避免強力負重,使病變加重。避免長時間維持一個姿勢不動(如躺在沙發上看電視,或長時間上網),若要長時間坐著時,至少每小時要起來活動十分鐘。勿用腰背束縛器(會減少活動),使脊椎炎惡化。

5.睡眠干擾是常見的主要問題之一。睡眠時避免墊枕頭且不睡軟床。睡覺時最好是平躺保持背部直立。

6.清晨起床背脊僵硬時,可以熱水浴來改善。熱敷對于緩解局部疼痛亦有部分療效。

7.不抽煙,以免造成肺部傷害。

8.慎防外傷,開車時一定系上安全帶,盡墨不要騎機車。

9.在寒冷、潮濕季節中,更應防范癥狀復發。

10.注意下列可能跟僵直性脊椎炎有關的癥狀。下背痛及晨間僵硬的程度,外圍關節疼痛及活動范圍受限(尤其是腕關節)、解血尿或小便灼痛、下痢、胸椎及頸椎癥狀、眼睛紅腫或模糊、四肢突然無力或解尿困難。

11.腸胃道及泌尿道的感染常誘發脊椎炎,故應該注意飲食衛生,多喝開水,多吃青菜水果,憋尿及便秘。

12.注意其它家族成員有無僵直性脊椎炎之癥狀,如下背酸痛,晨間僵硬等。若有,應盡早就醫。

所屬部位

背腰

所屬分科

內科 疑難病
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